OBJECTIVE: To determine the factors associated with participation in cervical cancer screening and follow-up treatment in the context of a randomized controlled trial. The trial was initiated to evaluate the efficacy and cost effectiveness of visual inspection with acetic acid, cytological screening and testing for human papillomavirus in reducing the incidence of and mortality from cervical cancer in Maharashtra, India. METHODS: Between October 1999 and November 2003 women aged 30-59 years were randomized to receive one of the three tests or to a control group. Participation was analysed for all three intervention arms. The differences between those who were screened versus those who were not was analysed according to the sociodemographic characteristics of the 100 800 eligible women invited for screening. Those who were treated versus those who were not were analysed according to the sociodemographic characteristics of the 932 women diagnosed with high-grade lesions. Participation in screening and compliance with treatment were also analysed according to the type of test used. FINDINGS: Compared with women who were not tested, screened women were younger (aged 30-39), better educated and had ever used contraception. A higher proportion of screened women were married and a lower proportion had never been pregnant. Of the 932 women diagnosed with high-grade lesions or invasive cancer, 85.3% (795) received treatment. Women with higher levels of education, who had had fewer pregnancies and those who were married were more likely to comply with treatment. There were no differences in rates of screening or compliance with treatment when results were analysed by the test received. CONCLUSIONS: Irrespective of the test being used, good participation levels for cervical cancer screening can be achieved in rural areas of developing countries by using appropriate strategies to deliver services. Communication methods and delivery strategies aimed at encouraging older, less-educated women, who have less contact with reproductive services, are needed to further increase screening uptake.

OBJETIVO: Determinar los factores asociados a la participación en el cribado y el tratamiento de seguimiento del cáncer cervicouterino en el contexto de un ensayo controlado aleatorizado. Se emprendió este ensayo a fin de evaluar la eficacia y la relación costo/eficacia de la inspección visual con ácido acético, el cribado citológico y el análisis de la presencia de papilomavirus humano como medios para reducir la incidencia de cáncer cervicouterino y la mortalidad por esa causa en Maharashtra, India. MÉTODOS: Entre octubre de 1999 y noviembre de 2003 se distribuyó aleatoriamente a una muestra de mujeres de 30 a 59 años para que se sometiera a una de las tres pruebas o formara parte del grupo testigo. Se analizó la participación para los tres tipos de intervención. Las diferencias entre las mujeres sometidas a cribado y las demás se analizaron en función de las características sociodemográficas de las 100 800 mujeres elegibles invitadas a someterse al tamizaje. El análisis comparativo de las tratadas y las no tratadas se realizó en función de las características sociodemográficas de las 932 mujeres a las que se les diagnosticaron lesiones de gran malignidad. La participación en el cribado y el cumplimiento del tratamiento se analizaron también según el tipo de prueba utilizada. RESULTADOS: En comparación con las mujeres no sometidas a análisis, las mujeres cribadas eran más jóvenes (30-39 años), tenían un mayor nivel de estudios y habían usado anticonceptivos con más frecuencia. Una mayor proporción de las mujeres sometidas a cribado estaban casadas, y una proporción inferior no había estado nunca embarazada. De las 932 mujeres a las que se les diagnosticaron lesiones de gran malignidad o cáncer invasivo, el 85,3% (795) recibieron tratamiento. Las mujeres con mayor nivel de instrucción, que habían tenido menos embarazos y que estaban casadas tenían más probabilidades de seguir el tratamiento. Cuando se procedió a analizar los resultados en función de la prueba realizada, no se observó ninguna diferencia en cuanto a las tasas de cribado o la observancia del tratamiento. CONCLUSIÓN: Independientemente de la prueba utilizada, si se usan las estrategias apropiadas para dispensar los servicios, es posible lograr un buen nivel de participación en el cribado del cáncer cervicouterino. Si se desea aumentar la participación en las iniciativas de cribado, se necesitan métodos de comunicación y estrategias de prestación de servicios que motiven a las mujeres de más edad, con menor nivel de instrucción y con menor contacto con los servicios de atención reproductiva.

OBJECTIF: Identifier les facteurs amenant les femmes à se soumettre à un dépistage et à un traitement du cancer du col utérin dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé. L’objectif de cet essai était d’évaluer l’efficacité et le rapport coût/efficacité d’une inspection visuelle à l’acide acétique, d’un examen cytologique et d’un test de dépistage du papillomavirus humain dans la réduction de l’incidence du cancer du col et de la mortalité due à cette maladie à Maharashtra en Inde. MÉTHODES: Entre octobre 1999 et novembre 2003, on a sélectionné au hasard des femmes de 30 à 69 ans pour les soumettre à l’un des trois tests ou les intégrer à un groupe témoin. La participation a été étudiée pour chacun des trois bras d’intervention. Les différences entre les personnes testées et non testées ont été analysées en fonction des caractéristiques sociodémographiques des 100 800 femmes remplissant les critères d’inclusion dans l’essai et invitées à subir ce dépistage. De même, les différences entre les femmes traitées et non traitées ont été analysées en fonction des caractéristiques sociodémographiques des 932 femmes chez lesquelles on avait diagnostiqué des lésions de haut grade. La participation au dépistage et l’observance du traitement ont fait l’objet d’une analyse selon le type de test utilisé. RÉSULTATS: Par comparaison avec les femmes non testées, celles s’étant soumises à un dépistage étaient plus jeunes (30 à 39 ans), présentaient un niveau d’éducation plus élevé et avaient fait usage d’une contraception. Parmi les personnes testées, on relevait aussi une proportion plus forte de femmes mariées et plus faible de femmes n’ayant jamais eu de grossesse. Chez les 932 femmes diagnostiquées comme porteuses de lésions de haut grade ou atteintes d’un cancer invasif, 85,3 % (795) avaient reçu un traitement. La plus forte probabilité d’observance du traitement s’observait chez les femmes possédant un bon niveau d’éducation, chez celles ayant eu jusque là un petit nombre de grossesses ou chez les femmes mariées. L’analyse en fonction du type de test subi n’a fait apparaître aucune différence concernant les taux de dépistage et d’observance du traitement. CONCLUSION: Quel que soit le test employé, il est possible d’obtenir des taux de participation au dépistage du cancer du col utérin satisfaisants dans les zones rurales des pays en développement en appliquant des stratégies de prestation des services appropriées. Pour accroître encore le recours au test, des méthodes de communication et des stratégies de prestation de services, visant à encourager à se faire dépister, les femmes plus âgées et moins éduquées, ayant moins de contacts avec les services de santé génésique, sont nécessaires.

India is a high-risk country for cervical cancer which accounts a quarter (126 000 new cases, 71 000 deaths around 2 000) of the world burden. The age-standardized incidence rates range from 16-55 per 100 000 women in different regions with particularly high rates in rural areas. Control of cervical cancer by early detection and treatment is a priority of the National Cancer Control Programme of India. There are no organized cytology screening programmes in the country. The technical and financial constraints to organize cytology screening have encouraged the evaluation of visual inspection approaches as potential alternatives to cervical cytology in India. Four types of visual detection approaches for cervical neoplasia are investigated in India: a) naked eye inspection without acetic acid application, widely known as 'downstaging'; b) naked eye inspection after application of 3-5% acetic acid (VIA); c) VIA using magnification devices (VIAM); d) visual inspection after the application of Lugol's iodine (VILI). Downstaging has been shown to be poorly sensitive and specific to detect cervical neoplasia and is no longer considered as a suitable screening test for cervical cancer. VIA, VIAM and VILI are currently being investigated in multicentre cross-sectional studies (without verification bias), in which cytology and HPV testing are also simultaneously evaluated, and the results of these investigations will be available in 2003. These studies will provide valuable information on the average, comparative test performances in detecting high-grade cervical cancer precursors and cancer. Results from pooled analysis of data from two completed studies indicated an approximate sensitivity of 93.4% and specificity of 85.1% for VIA to detect CIN 2 or worse lesions; the corresponding figures for cytology were 72.1% and 91.6%. The efficacy of VIA in reducing incidence of and mortality from cervical cancer and its cost-effectiveness is currently being investigated in two cluster randomized controlled intervention trials in India. One of these studies is a 4-arm trial addressing the comparative efficacy of VIA, cytology and primary screening with HPV DNA testing. This trial will provide valuable information on comparative detection rates of CIN 2-3 lesions by the middle of 2003. The expected outcomes from the Indian studies will contribute valuable information for guiding the development of public health policies on cervical cancer prevention in countries with different levels of socio-economic and health services development and open up new avenues of research.

La India es un país de alto riesgo de cáncer cervical, donde se presentan cerca de la cuarta parte de los casos del total mundial (126 000 casos incidentes y 71 000 muertes durante 2000). La tasa de incidencia estandarizada por edad se encuentra en el rango de 16 a 55 por 100 000 mujeres en diferentes regiones con tasas particularmente altas en áreas rurales. El control del cáncer cervical por detección temprana y tratamiento es una prioridad del Programa Nacional de Control de Cáncer y, desafortunadamente, no hay programas organizados de tamizaje citológico en este país. La infraestructura técnica y financiera para organizar tamizaje en este tipo de cáncer, ha promovido la inspección visual como una potencial alternativa de la citología cervical en la India. Se investigan cuatro tipos de opciones de detección visual de neoplasia cervical: a) inspección a ojo desnudo sin la aplicación de ácido acético, opción ampliamente conocida como downstaging; b) inspección de ojo desnudo después de la aplicación de ácido acético de 3 a 5% (VIA); c) VIA usando un dispositivo de aumento (VIAM); d) inspección visual después de la aplicación de yodo-lugol (VILI). Se ha mostrado que el Downstaging ha sido pobremente sensible y específico para detectar neoplasia cervical y no es considerado ampliamente como una prueba de tamizaje conveniente para cáncer cervical. VIA, VIAM y VILI son frecuentemente investigados en estudios de corte transversal multicéntricos (sin verificación de sesgo), en los que se evalúan simultáneamente la citología y las pruebas del VPH; los resultados de esas investigaciones estarán disponibles próximamente. Estos estudios proveerán información valiosa sobre el desarrollo de pruebas comparativas para detectar lesiones de alto grado precursoras de neoplasia cervical, y cáncer invasor. Los resultados de los análisis de los datos de dos estudios previos indicaron una sensibilidad aproximada de 93.4% y una especificidad de 85.1% para VIA en la detección de CIN 2-3 o lesiones invasoras, comparadas con las de citología con 72.1% y 91.6% de sensibilidad y especificidad, respectivamente. La eficacia de VIA para la reducción de la incidencia y la mortalidad de cáncer cervical y su costo-efectividad están siendo actualmente investigadas en dos ensayos de intervención aleatorizados controlados en población de la India. Uno de esos estudios es un ensayo con cuatro brazos que establece la eficacia comparativa de VIA, citología y tamizaje primario, con pruebas de ADN del VPH. Este ensayo proveerá información valiosa sobre la detección comparativa de tasas de lesiones de CIN 2-3 que podrá ser utilizada para guiar el desarrollo de las políticas en salud pública sobre prevención del cáncer cervical en países con diferentes niveles socioeconómicos y abrir nuevos caminos de investigación.

India is a high-risk country for cervical cancer which accounts a quarter (126 000 new cases, 71 000 deaths around 2 000) of the world burden. The age-standardized incidence rates range from 16-55 per 100 000 women in different regions with particularly high rates in rural areas. Control of cervical cancer by early detection and treatment is a priority of the National Cancer Control Programme of India. There are no organized cytology screening programmes in the country. The technical and financial constraints to organize cytology screening have encouraged the evaluation of visual inspection approaches as potential alternatives to cervical cytology in India. Four types of visual detection approaches for cervical neoplasia are investigated in India: a) naked eye inspection without acetic acid application, widely known as 'downstaging'; b) naked eye inspection after application of 3-5% acetic acid (VIA); c) VIA using magnification devices (VIAM); d) visual inspection after the application of Lugol's iodine (VILI). Downstaging has been shown to be poorly sensitive and specific to detect cervical neoplasia and is no longer considered as a suitable screening test for cervical cancer. VIA, VIAM and VILI are currently being investigated in multicentre cross-sectional studies (without verification bias), in which cytology and HPV testing are also simultaneously evaluated, and the results of these investigations will be available in 2003. These studies will provide valuable information on the average, comparative test performances in detecting high-grade cervical cancer precursors and cancer. Results from pooled analysis of data from two completed studies indicated an approximate sensitivity of 93.4% and specificity of 85.1% for VIA to detect CIN 2 or worse lesions; the corresponding figures for cytology were 72.1% and 91.6%. The efficacy of VIA in reducing incidence of and mortality from cervical cancer and its cost-effectiveness is currently being investigated in two cluster randomized controlled intervention trials in India. One of these studies is a 4-arm trial addressing the comparative efficacy of VIA, cytology and primary screening with HPV DNA testing. This trial will provide valuable information on comparative detection rates of CIN 2-3 lesions by the middle of 2003. The expected outcomes from the Indian studies will contribute valuable information for guiding the development of public health policies on cervical cancer prevention in countries with different levels of socio-economic and health services development and open up new avenues of research.

La India es un país de alto riesgo de cáncer cervical, donde se presentan cerca de la cuarta parte de los casos del total mundial (126 000 casos incidentes y 71 000 muertes durante 2000). La tasa de incidencia estandarizada por edad se encuentra en el rango de 16 a 55 por 100 000 mujeres en diferentes regiones con tasas particularmente altas en áreas rurales. El control del cáncer cervical por detección temprana y tratamiento es una prioridad del Programa Nacional de Control de Cáncer y, desafortunadamente, no hay programas organizados de tamizaje citológico en este país. La infraestructura técnica y financiera para organizar tamizaje en este tipo de cáncer, ha promovido la inspección visual como una potencial alternativa de la citología cervical en la India. Se investigan cuatro tipos de opciones de detección visual de neoplasia cervical: a) inspección a ojo desnudo sin la aplicación de ácido acético, opción ampliamente conocida como downstaging; b) inspección de ojo desnudo después de la aplicación de ácido acético de 3 a 5% (VIA); c) VIA usando un dispositivo de aumento (VIAM); d) inspección visual después de la aplicación de yodo-lugol (VILI). Se ha mostrado que el Downstaging ha sido pobremente sensible y específico para detectar neoplasia cervical y no es considerado ampliamente como una prueba de tamizaje conveniente para cáncer cervical. VIA, VIAM y VILI son frecuentemente investigados en estudios de corte transversal multicéntricos (sin verificación de sesgo), en los que se evalúan simultáneamente la citología y las pruebas del VPH; los resultados de esas investigaciones estarán disponibles próximamente. Estos estudios proveerán información valiosa sobre el desarrollo de pruebas comparativas para detectar lesiones de alto grado precursoras de neoplasia cervical, y cáncer invasor. Los resultados de los análisis de los datos de dos estudios previos indicaron una sensibilidad aproximada de 93.4% y una especificidad de 85.1% para VIA en la detección de CIN 2-3 o lesiones invasoras, comparadas con las de citología con 72.1% y 91.6% de sensibilidad y especificidad, respectivamente. La eficacia de VIA para la reducción de la incidencia y la mortalidad de cáncer cervical y su costo-efectividad están siendo actualmente investigadas en dos ensayos de intervención aleatorizados controlados en población de la India. Uno de esos estudios es un ensayo con cuatro brazos que establece la eficacia comparativa de VIA, citología y tamizaje primario, con pruebas de ADN del VPH. Este ensayo proveerá información valiosa sobre la detección comparativa de tasas de lesiones de CIN 2-3 que podrá ser utilizada para guiar el desarrollo de las políticas en salud pública sobre prevención del cáncer cervical en países con diferentes niveles socioeconómicos y abrir nuevos caminos de investigación.

Cervical cancer is an important public health problem among adult women in developing countries in South and Central America, sub-Saharan Africa, and south and south-east Asia. Frequently repeated cytology screening programmes -- either organized or opportunistic -- have led to a large decline in cervical cancer incidence and mortality in developed countries. In contrast, cervical cancer remains largely uncontrolled in high-risk developing countries because of ineffective or no screening. This article briefly reviews the experience from existing screening and research initiatives in developing countries. Substantial costs are involved in providing the infrastructure, manpower, consumables, follow-up and surveillance for both organized and opportunistic screening programmes for cervical cancer. Owing to their limited health care resources, developing countries cannot afford the models of frequently repeated screening of women over a wide age range that are used in developed countries. Many low-income developing countries, including most in sub-Saharan Africa, have neither the resources nor the capacity for their health services to organize and sustain any kind of screening programme. Middle-income developing countries, which currently provide inefficient screening, should reorganize their programmes in the light of experiences from other countries and lessons from their past failures. Middle-income countries intending to organize a new screening programme should start first in a limited geographical area, before considering any expansion. It is also more realistic and effective to target the screening on high-risk women once or twice in their lifetime using a highly sensitive test, with an emphasis on high coverage (>80%) of the targeted population. Efforts to organize an effective screening programme in these developing countries will have to find adequate financial resources, develop the infrastructure, train the needed manpower, and elaborate surveillance mechanisms for screening, investigating, treating, and following up the targeted women. The findings from the large body of research on various screening approaches carried out in developing countries and from the available managerial guidelines should be taken into account when reorganizing existing programmes and when considering new screening initiatives.

El cáncer cervicouterino representa un importante problema de salud pública entre las mujeres adultas de los países en desarrollo de América del Sur y Centroamérica, el África subsahariana y Asia meridional y sudoriental. Los programas de cribado citológico frecuente, organizados o puntuales, han logrado reducir considerablemente la incidencia de cáncer cervicouterino y la mortalidad asociada en los países desarrollados. En cambio, este tipo de cáncer sigue sin controlarse apenas en los países en desarrollo de alto riesgo, donde las medidas de cribado son ineficaces o inexistentes. El artículo analiza brevemente la experiencia de las iniciativas de cribado e investigación llevadas a cabo actualmente en países en desarrollo. La infraestructura, los recursos humanos, el material fungible, el seguimiento y la vigilancia que requieren los programas de cribado del cáncer cervicouterino --tanto los organizados como los puntuales-- entrañan grandes costos. Debido a lo limitado de sus recursos de atención sanitaria, los países en desarrollo no pueden permitirse el cribado frecuente que durante un amplio intervalo de edades aplican los países desarrollados. Muchos países en desarrollo de bajos ingresos, en particular la mayoría de los países del África subsahariana, no poseen ni los recursos ni la capacidad necesarios para que sus servicios de salud organicen de forma sostenida programa alguno de cribado. Los países en desarrollo de ingresos medios, que aplican hoy medidas de cribado ineficientes, deberían reorganizar sus programas a la luz de las experiencias de otros países y de las lecciones extraídas de sus pasados fracasos. Los países de ingresos medios que decidan organizar un nuevo programa de cribado deberían ensayarlo primeramente en un área geográfica limitada, antes de estudiar su eventual ampliación. Es más realista y eficaz intentar cribar a las mujeres de alto riesgo una o dos veces a lo largo de su vida mediante una prueba de alta sensibilidad, procurando sobre todo asegurar una amplia cobertura (> 80%) de la población destinataria. Como parte de las actividades desplegadas para organizar un programa de cribado eficaz en esos países en desarrollo, habrá que hallar recursos financieros suficientes, desarrollar la infraestructura oportuna, capacitar al personal necesario e idear mecanismos de vigilancia para el cribado, investigación, tratamiento y seguimiento de las mujeres destinatarias. A la hora de reorganizar los programas existentes y de planear nuevas iniciativas de cribado, deberán tenerse en cuenta los resultados de las numerosas investigaciones realizadas sobre los diversos enfoques de cribado aplicados en los países en desarrollo, así como las directrices de gestión disponibles.

Le cancer du col constitue un important problème de santé publique chez les femmes adultes des pays en développement d'Amérique du Sud, d'Amérique centrale, d'Afrique subsaharienne, d'Asie du Sud et d'Asie du Sud-Est. Dans les pays développés, des programmes répétés de dépistage cytologique, soit organisés soit ponctuels, ont conduit à une baisse importante de l'incidence du cancer du col et de la mortalité qui lui est associée. En revanche, le cancer du col reste une affection le plus souvent non maîtrisée dans les pays en développement à haut risque en raison de l'absence ou de l'inefficacité du dépistage. Le présent article passe brièvement en revue les initiatives actuelles en matière de dépistage et de recherche dans ces pays. Le coût de l'infrastructure, du personnel, des produits renouvelables, du suivi et de la surveillance est élevé, qu'il s'agisse de programmes de dépistage organisés ou ponctuels. Les ressources qu'ils peuvent consacrer aux soins de santé étant limitées, les pays en développement ne peuvent adopter les programmes en usage dans les pays développés, qui comportent des dépistages fréquemment répétés sur une tranche d'âge plus étendue. Les services de santé de nombreux pays en développement à faible revenu, dont la plupart en Afrique subsaharienne, n'ont ni les ressources ni la capacité d'organiser et de poursuivre des programmes de dépistage quels qu'ils soient. Les pays en développement à revenu moyen, dans lesquels le dépistage est actuellement inefficace, devront réorganiser leurs programmes à la lumière de l'expérience des autres pays et des leçons de leurs échecs passés. Ceux de ces pays qui envisagent d'organiser un nouveau programme de dépistage devront commencer par une région géographique limitée avant de songer à une quelconque extension. Il est également plus réaliste et plus efficace d'axer le dépistage sur les femmes à haut risque, qui seront soumises une fois ou deux dans leur vie à un test très sensible, en cherchant à obtenir une couverture élevée (>80 %) de la population visée. Pour organiser un programme de dépistage efficace dans ces pays, il faudra trouver des ressources financières suffisantes, développer les infrastructures, former le personnel nécessaire et élaborer des mécanismes de surveillance pour dépister, examiner, traiter et suivre les femmes appartenant au groupe cible. On tiendra compte des résultats des nombreuses recherches portant sur les diverses approches du dépistage dans les pays en développement ainsi que des directives de gestion existantes lorsqu'on réorganisera des programmes en cours ou que l'on envisagera de nouvelles initiatives en matière de dépistage.